MPT обследование детей с нарушениями развития ЦНС (детским аутизмом)

Шилов Г.Н., Кротов А.В., Докукина Т.В. ГУ «РНПЦ психического здоровья»

В литературе (Pandey A. et all, 2004) достаточно широко дискутируется вопрос о применении того или иного метода нейровизуализации (в первую очередь КТ и МРТ, как наиболее распространённых и доступных методов) для выявления заболеваний с нарушением развития центральной нервной системы (ЗРЦНС), к которым, в частности, относятся и расстройства аутистического спектра (РАС), как правило, курируемые психиатрической практикой.

Из литературных источников хорошо известно (Shalock R.L. et all 2007, Gillberg C., 2000; Башина В.М.,1999), что аутизм представляет собой заболевание со значительными отклонениями в реципрокных отношениях (т.е. в развитии общения), а также ограниченным поведением, интересами, воображением и ранним началом болезни, как правило, до 3-5 лет (Морозов С.А.,2002; Лебединская К.С. , Никольская О.С., 1991; Щипицына Л.М.,2001). В настоящее время (по МКБ-10) аутизм в клиническом своём проявлении классифицируется на: детский аутизм; атипичный аутизм; синдром Ретта; другое дезинтегративное расстройство детского возраста; гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями; синдром Аспергера (см. диаграмму 1).

Полагают, что у ребенка с ЗРЦНС имеются нарушения функций головного мозга, в основе которых, вероятно, лежат нарушения развития в виде патологического морфогенеза или гистогенеза. Считается, что с помощью МРТ можно определить малые и большие пороки развития головного мозга, которые указывают на участие выявленных структурных изменений в патогенезе ЗНРНС (Decobert F. et all, 2005). Однако выставить этиологический и/или синдромальный диагноз, основанный только лишь на данных МРТ, удаётся лишь у незначительной группы пациентов (0-3,9%). ЗРЦНС определяется множеством различных этиологических факторов, что значительно усложняет диагностику. В тоже время значение результатов исследований нейровизуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), при анализе пациентов с ЗРЦНС остается неопределенным, учитывая, что у детей с ЗРЦНС патологические изменения, которые обычно выявляются, недостаточно специфичны.

Между тем спектр рекомендаций для МРТ варьирует от проведения исследования у всех пациентов с ЗРЦНС (Shaefer G.B., 1998) до исследования с помощью МРТ лишь пациентов с показаниями для клинического обследования (van Karnebeek C.D. et all, 2005). При этом считается, что наиболее важными показаниями для нейровизуализации служат патологические изменения размера головы, наличие признаков различного рода аномалий ЦНС, определённые неврологические и психические симптомы и синдромы, которые выявляются при сборе анамнестических данных и/или физикальном осмотре, указывающие на высокую вероятность структурной патологии головного мозга.

Что же касается непосредственно РАС, то в настоящее время принято полагать, что в большинстве случаев возникновение этой патологии является следствием комбинации генетической предрасположенности и триггерных экзогенных факторов, обусловленных рядом причин, таких как вирусы, токсины, имунно-аллергический стресс и т.д. (Van Gent et all, 1997; Comi A.M. et al., 1999; Warren, R. P., et al.,1996; M. Kontstantareas et al.,1987; Гассен А. Н., 1999; Сингх В. К. и др., 1997).

МРТ головного мозга ребенку

Целью исследования явилось обозначить роль и значимость МРТ (как наиболее безвредного и информативного метода для исследования ЦНС у детей) в диагностике ЗРЦНС, а также выявить наиболее важные триггерные экзогенные факторы в возникновении РАС.

Материалы и методы

Исследования проводились на томографе «Образ 2 М» (РФ, 1998 г.) с напряжённостью магнитного поля 0,14 Тл в последовательности Т1W, Т2W аксиальной и сагиттальной плоскостях (по показаниям – с применением внутривенного наркоза или седации).

Всего обследовано 61 ребенок с РАС в возрасте от 3 до 15 лет. Диагноз детям с РАС устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10 и на основании детального клинического обследования: изучался психолого-психиатрический и неврологический статус, проводились обязательный осмотр педиатром и консультации других специалистов, магниторезонансная томография (МРТ) электроэнцефалограмма (ЭЭГ). В клинической картине РАС доминировали: качественное нарушение социального взаимодействия, повторяющееся ограниченное стереотипное поведение, нарушения в когнитивной сфере, независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости, начало заболевания, как правило, отмечалось в первые 3 года жизни. Спектр диагностической патологии включил в себя: детский аутизм -28 человек; атипичный аутизм – 25 человек; синдром Ретта- 1 человек; синдром Геллера- 2 человекв; синдром Аспергера-5 человек .

Результаты и обсуждение

Результаты МРТ сканирования головного мозга оценивались по выявляемым структурным нарушениям с учетом их взаимосвязи с характерными клиническими симптомами и признаками (см. диаграмму 2 – представлены наиболее количественно значимые группы из всего спектра РАС).

В группе обследованных с диагнозом детский аутизм, в которую вошли 28 пациентов (что составляло 46% от общего количества пациентов с РАС) обнаружены МРТ-признаки структурных отклонений, которые расценивались как: 1. последствия перенесенной нейроинфекции (в том числе и асимметрия боковых желудочков) – в 9 (32.1%) случаях 2. воспалительные изменения в придаточных пазухах носа и структурах височных костей – в 5 (17,9%) случаях 3. изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции и признаков воспаления в придаточных пазухах носа и структурах височных костей определялись в 4 (14,3%) случаях 4. кисты средней линии - в 3 (10,7%) случаях 5. изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции с кистами средней линии в 1 (3.6%) случае 6. изменения, соответствующие совокупности признаков воспаления в придаточных пазухах носа и структурах височных костей с кистами средней линии в 1 (3.6%) случае. При этом нормальная МРТ–картина определена в 5 (17.9%) случаях.

Магнитно резонансная томография при аутизме

В группе пациентов с диагнозом атипичный аутизм, в которую вошли 25 детей, что составляло 41% от общего количества пациентов с РАС, обнаружены МРТ-признаки структурных отклонений, которые расценивались как: 1. последствия перенесенной нейроинфекции (в том числе и асимметрия боковых желудочков) – в 9 (36%) случаях 2. воспалительные изменения в придаточных пазухах носа и в структурах височных костей – в 5 (20%) случаях 3. изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции и признаков воспаления в придаточных пазухах носа и в структурах височных костей, определялись в 4 (16%) случаях 4. изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции с кистами средней линии в 2 (8%) случаях. При этом нормальная МРТ–картина определена в 5 (20%) случаях.

Синдром Ретта был установлен у 1 ребенка (МРТ соответствовала норме).

Группа с диагнозом дезинтегративное расстройство детского возраста также была малочисленной – 2 случая, что составляло 3% от общего количества пациентов с РАС: в 1 случае выявлены признаки последствий перенесенной нейроинфекции (в том числе и асимметрия боковых желудочков), в 1 случае - изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции и признаков воспаления в придаточных пазухах носа и структурах височных костей.

В группе обследованных с диагнозом синдром Аспергера, в которую вошли 5 пациентов (что составляет 8% от общего количества пациентов с РАС) обнаружены следующие МРТ-признаки структурных отклонений: 1. последствия перенесенной нейроинфекции (в том числе и асимметрия боковых желудочков) – в 2 (40%) случаях 2. изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции и признаков воспаления в придаточных пазухах носа и в структурах височных костей, определялись в 1 (20%) случае 3. кисты средней линии в 1 (20%) случае. При этом нормальная МРТ–картина определена в 1 (20%) случае.

Из исследуемой группы в количестве 61 человек у 21 (34.4%) пациента выявлены признаки последствий перенесенной нейроинфекции; у 24 (39.3%) - признаки воспаления в придаточных пазухах носа и структурах височных костей; у 8 (13.1%) - определялось наличие кист средней линии; у 12 (19.7%) – отмечалась МРТ–картина без признаков патологии со стороны головного мозга и придаточных пазухах носа, а также структур височных костей.

Таким образом у 45 пациентов (что составило 73.7% от общего количества) с установленным диагнозом детский аутизм и атипичный аутизм, выявлены МРТ-признаки последствий перенесенной нейроинфекции и МРТ-признаки воспалительных изменений в придаточных пазухах носа и/или ячейках сосцевидных отростков височной кости (см. диаграмму 2.).

МРТ мозга ребенку

Полученные данные свидетельствуют о том, что более чем у 70 % обследованных пациентов с РАС имелись либо воспалительные процессы в анамнезе, которые протекали с осложнениями, характерными для нейроинфекции (см. Рис.7), либо признаки хронического воспалительного очага (в том числе и на момент обследования) в структурах лицевого черепа, анатомически сопряжённых с различными отделами головного мозга (см. Рис. 1,2) , что, по-видимому, и могло явиться причиной интоксикации и аллергизации различных отделов ЦНС.

Этот факт подтверждается также и тем, что у 40 пациентов из 61 обследованных были обнаружены признаки гипертрофии аденоидных миндалин, что составило 65% от общего числа пациентов (см. Рис. 3)

Обращает также на себя внимание факт практически равного соотношение выявленных на МРТ изменений в группе пациентов с детским и атипичным аутизмом (см. диаграмму 2), что еще раз указывает на возможную триггерную роль инфекционно-аллергического фактора в этиологии развития и течения этих форм аутизма.

В свою очередь наличие таких изменений, как кисты средней линии и дисгенезии мозолистого тела (в 37% случаев), относящихся к аномалиями развития центральной нервной системы (см. Рис.4,5,6), в большей мере свидетельствуют о генетически детерминированной причине аутизма.

Выводы:

Из вышеизложенного следует:

1. по-видимому, на фоне генетической предрасположенности (с учётом наличия ключевых фаз и этапов формирования межнейрональных связей в ЦНС) именно инфекционно-аллергический фактор является основополагающим пусковым звеном в механизме возникновения РАС.

2. МРТ исследование ЦНС следует применять как можно раньше у всех детей с ЗРЦНС и, в частности, РАС не только как наиболее информативное, но и как наиболее безвредное с целью раннего выявления инфекционно-аллергического очага, способного пагубно повлиять на нормальное развитие ЦНС и, следовательно, возникновение РАС

3. Практически равное соотношение структурных изменений со стороны головного мозга и лицевого черепа при детском и атипичном аутизме может свидетельствовать о единой этиологии и экзогенном пусковом механизме данных видов РАС.

4. до настоящего времени остаётся нерешённой задача, если не устранения, то хотя бы снижения токсического воздействия наркоза или седации на ЦНС у детей с РАС при проведении МРТ исследования (что крайне необходимо для устранения двигательных артефактов, препятствующих получению качественного изображения).

Литература:

1. Comi A.M. et al., “Familial clustering of autoimmune disorders and evaluation of medical risk factors in autism,” Jour. Child. Neurol. 1999 Jun; 14(6):338-94.

2. Decobert F., Grabar S., Mercoug V. et al. Unexplained mental retardation: is brain MRY useful? Pediatric radiol 2005; 35: 587-596. Web of Science.

3. Gillberg, C., and Coleman, Mary. “The Biology of the Autistic Syndromes”, 3rd Edition, 2000 Mac Keith Press, Chapter, Clinical diagnosis

4. Kontstantareas M. and Homatidis S., "Ear Infections in Autistic and Normal Children, Journal of Autism and Developmental Diseases, Vol. 17, p. 585, 1987.

5. Pander A., Phadke S.R., Gupta N., Phadke R.V. Neuroimaging in mental retardation. Indian J Pediatr 2004; 71:203-209

6. Schalock R.L., Luckasson R.A., Shorgen K.A. et al. The renaming of mental retardation: understanding the change to the term intellectual disability, Intellect Dev Disabil 2007; 45: 116-124

7. Shaefer G.B., Bodensteiner J.B., Radiological findings in development delay. Semin Pediatric Neurol 1998; 5; 33-38

8. van Karnebeek C.D., Jansweijer M.C., Leenders A.J., Offringa M., Henntkam R.S. Diagnostic investigation in individuals with mental retardation: a systemic literature review of their usefulness. Europe J Hume Genet 2005; 13: 6-25. Web of Science.

9. Van Gent et al. Autism and immune system. J children psychology and psychiatry march 1997, p. 337-49.

10. Warren, R. P., et al. (1996). “Immunogenetic studies in autism and related disorders”. Molecular and Chemical Neuropathology, 28, pp. 77-81.

11. Башина В.М. Аутизм в детстве. — М., Медицина, 1999.

12. Гассен А. Н. и др. "Нейроиммунотоксикология: гуморальный аспект нейротоксичности и аутоиммуных механизмов", издание "Перспективы здоровья в окружающей среде", том 107, 5 октября 1999 г.

13. Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма: начальные проявления. – М.: Просвещение, 1991. – 96с.

14. Морозов С.А. Детский аутизм и основы его коррекции. — М., 2002.

15. Сингх В. К. и др. «Антитела к протеинам нейронных нитей при аутизме», издание «Pediatr Neurol.», 1997 г., июль № 17( l ), стр. 88-90.

16. Щипицына Л.М. Детский аутизм. Хрестоматия: Учебное пособие для студентов высших и средних педагогических, психологических и медицинских учебных заведений./ Изд. 2-е, дополненное. – СПб, Изд-во «Дидактика Плюс», – 2001, 368с.